导读
临床最常见的主诉之一就是“头晕”。“头晕”二字虽然简单，背后可能的诊断却是千千万万，且患者的陈述也存在很大的主观性，可以是“晕”，“昏沉”，“走路发飘”，“房子在转”，“脑子发空”等等，因此“头晕”一直是神经内科中较难的问题。在以往的研究中，常常把“头晕”以及类似主诉分成头昏、晕厥前状态、平衡不稳和眩晕4种类型，确定类型后再进一步行鉴别诊断。然而在临床工作中我们发现，由于主诉的多样性和主观性，光是把“头晕”的4种类型准确区分开就已存在一定问题。因此，本文将用一种新的TiTrATE（Timing，Triggers，Targetexaminations）方法帮助大家初步整理“头晕”的诊断思路。
表1与“头晕”有关的症状
头昏
仅表现为自身不稳感，可为头部昏沉感或走路不稳，常伴有头脑不清晰感和头昏，无视物旋转。但患者从未因此跌倒或走路歪斜。病人还可陈述为“眼花”，“头重脚轻”等
晕厥前状态
一种要晕倒或失去意识前的感觉。某些患者可能会感觉四肢无力或软瘫。常发生于患者从卧位或坐位起身的时候。早晨的时候症状往往更严重。
平衡不稳
单纯地表现为走路不稳，但头部没有任何不适，也没有晕厥的感觉。
眩晕
是一种运动幻觉，可表现为外界的物体在旋转或自己在旋转，或摆动感，多由平衡三联（前庭，本体觉，视觉）的病变引起。
1何种“头晕”？TimingandTriggers
在临床上，尤其是急诊，患者常常无法准确的说出自己的感觉，特别是“眩晕”，有些患者没有明确的旋转感导致主诉千变万化。因此过分强调症状会导致误诊的概率增加。本文利用另外2个特征，即发病时间（Timing）和诱发因素（Triggers），将“头晕”分为6种类型（表2），并重点讨论t-EVS，s-EVS，t-AVS，s-AVS这4种前庭综合征。
表2基于发病时间和诱发因素的前庭综合征
时间
有诱发因素
无诱发因素
新发，发作性
t-EVS（如BPPV）
s-EVS（如心律失常）
新发，持续的
t-AVS（如庆大霉素服用后）
s-AVS（如后颅窝卒中）
慢性，持续的
特定情况下的慢性前庭综合征（比如不能代偿的单侧前庭功能不足，出现于头部运动后）
自发的慢性前庭综合征（比如和小脑退行性变相关的持续性头晕）
t-EVS（triggered-EpisodicVestibularSyndrome）指诱发的发作性前庭综合征；
s-EVS（spontaneous-EpisodicVestibularSyndrome）指自发的发作性前庭综合征；
t-AVS（traumatic/toxic-AcuteVestibularSyndrome）指外伤或中*导致（即有暴露史）的急性前庭综合征；
s-AVS（spontaneous-AcuteVestibularSyndrome）指自发的急性前庭综合征；
注：此处的“前庭”指前庭样症状（头晕，眩晕，不平衡感，头重脚轻等），而不是只是前庭系统病变。
（图1：头晕和眩晕的Triage-TiTrATE-Test诊断方法）
2具体病因？TargetExaminations
针对每种类型的“头晕”，要进一步鉴别诊断就需要相应的体格检查进行辅助。对于t-EVS和s-AVS，体格检查很重要，其中眼震的检查很有意义。而对于s-EVS和t-AVS，病史则更重要。下表是对于单纯表现为“头晕”患者的针对性体格检查及常见病因的整理（表3），但注意该表中只有3个综合征，而没有t-AVS，因为t-AVS主要通过病史来诊断病因，而以下3种“头晕”的体格检查则有一定提示意义。
表3孤立性头晕或眩晕患者的查体、常见良性病因及特征
分类
重点查体
常见病因
（良性）
需排除的危险病因
提示良性病因的线索
t-EVS
卧-立位血压体位试验
（
