病例主持
刘光键
湖北医院神经内科
嘉宾主持：陈园园
总结整理
徐宁、雷宇新、杜明艳
邢晓莲、陈峥、秦丽
龙勇、梁新明、傅懋林
.12.16
李神经19个中文群
大家好！
我是湖北医院神经内科的刘光健，是今晚病例讨论的主持人。
这是一个推理和求证的病例，没有坑。
50岁男性患者，因“反复发作右侧肢体无力1周”于年1月16日入院。
现病史：患者1周来无明显诱因发作右侧上下肢无力5次。前3次发生在睡眠中，第4次在轻微活动中，第5次在开车。每次发作均有吐词不清和言语不畅，但能听懂他人说话，同时有右侧偏身麻木；每次持续8min左右。
既往史：患者大约在30岁时发现左下肢静脉曲张，20年来症状逐渐加重。无糖尿病和高血压病史；20岁后开始吸烟，每日少于一支；无饮酒嗜好；家族中无类似疾病患者。
体质指数为24.22Kg/m2。右利手。
入院时查体（发作间期）血压/95mmHg。眼眶和颈部无血管杂音。心肺腹、眼底和神经系统检查未发现阳性体征。美国国立卫生研究院卒中量表评分（NIHSS）为0分。
定位诊断？定性诊断？
定位诊断？
定性诊断？
补充病史：患者在住院初期的14日中又频繁发作26次，表现与入院前相同。症状轻的时候右上肢肌力为3~4级，右下肢4级，重的时候右上肢2~3级，右下肢3~4级。其中住院第14日的一次发作持续了8小时。
颅脑CT扫描（包括增强扫描）和磁共振成像（包括DWI）无异常；心电图正常；心脏彩色多普勒超声探测未见卵圆孔未闭和室间隔缺损。肺部CT血管成像正常。发作间期脑电图检查正常。经颅彩色多普勒超声（TCD）显示左侧大脑中动脉M2段平均血流速度为80~cm/s，且伴涡流，未发现微小栓子。
数字减影脑血管造影（DSA）显示左侧横窦和乙状窦充盈迟缓，显影淡；左侧颈内静脉不显影；造影剂经右侧横窦和乙状窦汇入右侧颈内静脉（图1）；右侧颈内动脉后交通动脉段有一动脉瘤，约2×3mm；双侧颈内动脉和椎动脉系统均未发现狭窄，夹层，溃疡和斑块，也未发现动静脉畸形和动静脉瘘。
住院中三次颈部血管彩色多普勒超声探测均提示左侧颈内静脉血流缓慢，且呈双向流动；左侧颈内静脉与锁骨下静脉汇合处有一血栓团；其中，第三次探测（最后一次发作后次日）发现左侧头臂静脉前方有一条血流方向向右的粗大引流血管。最后一次发作后第15日探测发现，左侧头臂静脉管腔内部分充盈缺损，远端有不规则低弱回声血栓团（图2），血栓团远端有明显增宽的颈静脉弓（图3）；后者血流方向向右，左锁骨下静脉血流直接汇入其中，左头臂静脉部分血流逆行汇入其中；探头沿颈静脉弓向右追踪，发现血流最终汇入右侧头臂静脉远端。
诊断及鉴别诊断？
导致临床发作的根本病因？
临床发作与终止的机制？
预后？
1、诊断与鉴别诊断：
患者在20天内反复发作右侧肢体无力，言语障碍和右侧偏身麻木31次，每次发作持续时间8min左右（其中一次发作持续了8小时）。颅脑CT和MRI扫描未发现脑梗塞的证据。依据美国心脏病协会/美国脑卒中协会年最新制定的TIA的定义[1]，可以诊断TIA。另据患者入院后随机血糖，口服糖耐量试验，胰岛素释放试验，C肽释放试验和血压监测结果（补充资料略），可以诊断Ⅱ型糖尿病和高血压病。
依据患者发作期血糖正常，可以排除低血糖发作。鉴于多次颅脑CT和MRI扫描（包括DWI）均未发现脑梗塞的证据，故不考虑脑梗塞。虽然临床发作期间左侧大脑中动脉M2段平均血流速度增高（80~cm/s），但同期进行的数字减影血管造影（DSA）未发现脑血管痉挛。
2、病因分析：
尽管患者有糖尿病和高血压病，但多次影像学检查（包括彩色多普勒超声探测，CTA和DSA）未均未发现主动脉弓、颈动脉和颅内动脉溃疡和斑块；心电图和连续心电监测未发现心律失常的证据，心脏彩色多普勒超声探测也未发现心脏结构和功能异常，因此可以排除大动脉粥样溃疡斑块脱落引起动脉栓塞和心源性栓塞所致TIA。DSA发现双侧颈内动脉和椎基底动脉系统显影正常，可排除小动脉病变所致TIA。患者发病前后一直未应用任何拟交感药物。多次凝血功能检查提示，患者发病前后也不处于高凝状态（补充资料略）。Osten等[2]报道一例中心静脉导管栓子通过卵圆孔进入动脉系统引起TIA的病例。Sakai等[3]报道一例Klippel-Trenaunay综合征患者下肢静脉血栓通过卵圆孔进入动脉系统导致TIA的病例。Nascimbene等[4]报道一例中心静脉导管栓子通过头臂静脉与左心房之间的奇静脉（Azygosvein）引起脑栓塞的病例。以上病例的共同特点是患者存在反常血栓和由右向左分流的异常通道。该患者虽有下肢静脉血栓（补充资料略）和头臂静脉血栓，但不存在由右向左分流的异常通道，因此可以排除反常血栓引起TIA可能。Togay等[5]报道一例右侧大脑浅中静脉血栓形成引起TIA的病例。Chang等[6]报道一例静脉窦血栓形成引起TIA的病例。Gill等[7]报道一例颞叶动静脉畸形引起TIA的病例。Delgado-Acosta等[8]报道一例因硬脑膜动静脉瘘而发生TIA的病例。
该患者由于影像学检查未发现静脉窦和脑静脉血栓形成，因此可以排除上述疾患引起TIA。在排除动脉系统病变，心源性栓塞，血管炎症，拟交感药物所致动脉痉挛，高凝状态，反常血栓，皮层静脉和静脉窦血栓形成，以及颅内血管畸形以后，我们认定，该患者TIA发病原因为左侧头臂静脉血栓形成。
3、发病机制：
目前，有关静脉系统疾病引起TIA的发病机制尚不清楚。Izenberg等[9]推测，局灶性蛛网膜下腔出血可触发重复出现的皮层传递抑制，从而引起癫痫先兆样症状（Episodicaurasymptoms）。Togay等[5]认为，类似癫痫先兆样的TIA症状可以被皮层传递抑制触发。Morris等[10]认为，对皮层静脉血栓形成和孤立性蛛网膜下腔出血所致的TIA来说，皮层传递抑制理论是一种较好的解释。Chang等[6]认为，TIA发作可能与局部脑灌注减少和短暂性功能障碍有关。我们谨慎推测，对于该患者来说，由于左侧头臂静脉血栓形成，颈内静脉返流，颈内静脉系统充血和血液瘀滞，触发左侧大脑皮层传递抑制，从而导致TIA。
4、发作终止的机制分析：
患者住院初期同时应用了奥扎格雷钠，华法林，血塞通，拜阿司匹林，氯吡格雷，阿托伐他丁钙和低分子肝素钠；由于未能控制发作，又相继加用了肝素钠，依达拉奉和东菱克栓酶（图4，补充资料略）。有报道[5,6,10]显示，对于脑静脉或静脉窦血栓形成所致的TIA，抗凝治疗可终止发作。我们认为，该患者发作终止不能仅归因于上述药物的应用。在最后一次发作次日，彩色多普勒超声探测发现了明显增宽的颈静脉弓，而此时左侧头臂静脉血栓依然存在，而且由头臂静脉返回上腔静脉的血流未增加。另外，自发作终止以来，患者所用药物的种类明显减少（图4，补充资料略）；出院以来，患者仅应用了华法林（4.mg/d），阿托伐他汀钙，美托洛尔和阿卡波糖。患者没有因减少抗凝和抗血小板聚集药物而出现凝血增强和TIA复发。在非变异个体，颈静脉弓位于颈筋膜下和气管前方，横贯颈部正中，两端分别连接颈外静脉或锁骨下静脉[11]。彩色多普勒超声探测发现，该患者颈静脉弓左侧连接锁骨下静脉，右侧连接头臂静脉。如果我们把一个人的躯体比作一幢大楼的话，对于该患者来说，他的颈静脉弓在这次事件中充当了他这幢大楼“消防通道”的作用。在正常情况下，其左侧颈内静脉血流可以毫无阻碍地汇入头臂静脉，这条“消防通道”因此处于闲置状态；当左侧头臂静脉血栓形成时，由于血液回流受阻，左侧颈内静脉系统充血和压力增高，这条通道被逐渐打开，并因此缓解了左侧颈内静脉系统血液涌堵所致的危机。于临床发作终止的次日发现颈静脉弓开放，也许仅仅是一个巧合，但事实上，的确是在发现颈静脉弓开放以后，TIA就未再发作了。
5、随访：
患者出院第10日，彩色多普勒超声探测发现，左侧头臂静脉血栓依然存在，血栓边缘已有部分血流信号，左侧颈内静脉血流仍然呈双向流动。与前一次探测相比，此时血流逆向流动的时间缩短。最后一次发作后第27日，TCD探测显示左侧大脑中动脉M2段平均血流速度已恢复正常（51~57cm/s）；而同日进行的CTA显示左侧颈内静脉下段仍未显影。于最后一次发作后第30日，我们邀请患者行左侧颈静脉造影。由左侧肘前静脉注射泛影葡胺50ml，借助Inova3型数字平板血管造影系统，在透视下动态观察左侧颈内静脉系统的侧枝循环。术中发现大部分造影剂通过肩部浅静脉回流至左锁骨下静脉近端，并快速通过颈静脉弓汇入右侧头臂静脉；少部分自左侧锁骨下静脉近端经两支浅静脉缓慢汇入胸骨后静脉；部分造影剂沿着左侧颈内静脉和颈前静脉逆行至颈部中上段。
患者4年来坚持服用华法令（近半年为3.75mg与5mg交替），间断复诊。在年12月11日的