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“窃书！读书人的事，能算偷么？”，对！这就是曾经鲁迅先生笔下的孔乙己在面对别人嘲讽他偷书时说过的一句经典辩白。这和影像有什么关系呢，且看下文。
“窃书！读书人的事，能算偷么？”，对！这就是曾经鲁迅先生笔下的孔乙己在面对别人嘲讽他偷书时说过的一句经典辩白。今天，我要带给大家的病例可是事实充分、证据确凿，这一次人赃俱在，就算孔乙己在世恐怕他也百口难辩。下面就一起来看看我们是如何将这位“深藏不露”的“江湖窃贼”捉拿归案的吧！
典型病例1（左侧锁骨下动脉部分性窃血综合征）：患者女，77岁，胸痛待查，高血压、糖尿病，既往有发作性晕厥史，查体：脉压差增大。
图1：彩色血流显示左侧颈总动脉血流正向
图2：彩色血流显示左侧椎动脉血流反向（异常）
图3：右侧椎动脉近段二维声像图
图4：对照观察CDFI显示右侧椎动脉近段正向血流信号、流速及阻力指数增高，但频谱形态正常。
图5：右侧椎动脉椎间段二维声像图
图6：对照观察右侧椎动脉椎间段血流频谱正常、流速较左侧增高、阻力指数增高，但频谱形态正常。
图7：右侧锁骨下动脉及无名动脉、右侧椎动脉起始部未见明显异常
图8：左侧椎动脉近段二维声像图
图9：彩色血流显示左侧椎动脉近段血流反向（异常）
图10：CDFI显示左侧椎动脉近段流速及阻力指数增高且出现舒张期反向血流频谱、舒张末期流速为零（异常）
图11：左侧椎动脉椎间段二维声像图
图12：CDFI显示左侧椎动脉椎间段血流反向（异常）、流速及阻力指数增高且出现舒张期反向血流频谱、舒张末期流速为零（异常）
典型病例2（左侧锁骨下动脉部分性窃血综合征）：女，84岁，以急性肠炎就诊，查体：脉压差增大，既往有高血压、脑梗、发作性晕厥。
图1：左侧椎动脉二维声像图
图2：彩色血流显示左侧椎动脉狭窄、左侧椎动脉与椎静脉呈同色血流信号（异常）
图3：左侧椎动脉与椎静脉呈同色血流信号（异常）、与左侧颈总动脉呈异色血流信号（异常）
图4：CDFI显示左侧椎动脉流速减低且出现舒张期负相血流频谱、舒张末期流速为零（异常）
图5：对照观察右侧椎动脉呈正向血流
图6：彩色血流显示右侧椎动脉与椎静脉呈异色血流信号（正常）
图7：CDFI显示右侧椎动脉流速及阻力指数增高，但频谱形态正常。
1、超声表现
左侧椎动脉狭窄，血流充盈差。
同侧椎动脉血流反向（以颈总动脉为参照，同侧椎动脉与颈总动脉血流颜色相反；以椎静脉为参照，同侧椎动脉与椎静脉血流颜色相同。）
频谱显示收缩期流速减低、舒张期出现反向血流频谱
束臂试验阳性。
2、病史：既往有高血压、脑梗、发作性晕厥。
3、查体：脉压差增大，大于20mmHg。
4、颈动脉超声：双侧颈动脉粥样硬化伴斑块形成。
图1：MRA显示左侧锁骨下动脉起始部狭窄、左侧椎动脉狭窄
图2：MRA显示左侧锁骨下动脉起始部狭窄
一、定义
锁骨下动脉窃血综合征是指锁骨下动脉起始端或无名动脉近心端发生狭窄或闭塞后，对侧椎动脉血流经过基底动脉返流至患侧椎动脉，再流入锁骨下动脉远心端，从而导致椎基底动脉供血不足，常伴有脑部及患侧上肢缺血症状。
图1：颈部血管解剖
图2：锁骨下动脉窃血示意图
二、病因
1.动脉粥样硬化：中老年多见，多存在高血压、糖尿病、高脂血症及吸烟等危险因素。
2.特异性或非特异性动脉炎：以多发性大动脉炎常见。
3.先天性：为胎儿期锁骨下动脉发育不良所致。
4.医源性：如对右锁骨下动脉起于主动脉并压迫食管导致吞咽困难者进行血管手术矫正时，可引起本综合征。
5.外伤：车祸致胸部受伤，锁骨下动脉的椎动脉起始处的近心侧发生挫伤性血栓形成。
6.其他：如风湿性心脏病并发左锁骨下动脉第一段栓塞，转移性癌栓等。
三、临床表现
1.症状：50岁以上，男性较女性多见，最常见的症状如眩晕、肢体轻瘫、感觉异常、双侧视力障碍、共济失调、复视、晕厥。少见的尚有间歇性跛行、发音困难、吞咽困难、耳鸣、抽搐、头痛及精神障碍。少数可出现“倾倒症”,突然下肢肌力丧失而跌倒的发作，可没有意识障碍，并能迅速恢复。部分患者可有上肢易疲劳、酸痛、发凉和感觉异常等，极少数引起手指发绀或坏死。
2.体征：患侧桡动脉搏动大多减弱或消失，有的肱动脉或锁骨下动脉搏动也减弱或消失。患侧上肢血压降低，双上肢脉压差大于20mmHg。锁骨上窝可闻及收缩期杂音。
四、辅助检查
1.经颅多普勒超声（TCD）：检测颈部血管及血流，可见椎动脉反向血流信号，疑诊者应行患侧束臂试验。
2.彩色多普勒超声：可见锁骨下动脉起始部狭窄或闭塞，狭窄处流速增高，可见“五彩镶嵌”血流信号，狭窄远端动脉流速及阻力指数减低；椎动脉血流反向，束臂试验可增加阳性检出率。
3.CT血管成像（CTA）或磁共振血管成像（MRA）：为目前首选方法，可见椎动脉起始处近心端锁骨下动脉管壁粥样硬化斑块，管腔狭窄或闭塞，并可全面了解主动脉弓及其主要分支动脉的形态。
4.数字减影血管造影（DSA）：为诊断的金标准！可见椎动脉起始处近心端锁骨下动脉狭窄或闭塞，患侧椎动脉显影对比度下降，甚至可见造影剂经对侧椎动脉逆流至患侧椎动脉，并达锁骨下动脉的远心端。
五、超声诊断
1、二维超声：见锁骨下动脉起始部及无名动脉近心端发生狭窄或闭塞。如因动脉硬化引起可见患部管腔内有硬化斑块。如系大动脉炎所致则见患部血管壁均匀性增厚，增厚的管壁回声较低。如不具备上述特点则应考虑先天畸形或动脉受压所致。
2、彩色多普勒：对锁骨下动脉起始部及无名动脉近心端狭窄程度的判定很有帮助。狭窄处可显示“五彩镶嵌”血流信号，闭塞处彩色血流中断。
对比观察椎动脉与同侧颈总动脉或颈静脉血流色彩的变化，对本病有重要诊断价值！
轻度狭窄：以颈总动脉作参照物，两者血流颜色相同；以颈静脉作参照物，则两者血流颜色相反。
中度狭窄：椎动脉血流在每个心动周期出现“红”“蓝”交替现象。
重度狭窄：在整个心动周期中，以颈总动脉作参照物，两者血流颜色完全相反；以颈静脉作参照物，则两者血流颜色完全相同。
3、脉冲多普勒：同侧椎动脉血流频谱出现收缩期或双期反向血流是诊断锁骨下动脉窃血综合征的重要依据。
随着锁骨下动脉管腔的狭窄，同侧椎动脉内的逆向血流信号的变化过程如下：
va正常波形
vb隐匿性窃血：轻度狭窄，狭窄率≤50%，收缩早期流速下降，呈“小慢波”。
vc部分性窃血：中度狭窄，狭窄率约50-70%，震荡血流。
vd完全性窃血：重度狭窄，狭窄率70%，逆向血流。
六、鉴别诊断
应注意与椎动脉型颈椎病变以及梅尼埃病相鉴别。
七、治疗
1.经皮腔内血管成形支架置入术（PTA）：目前已成为锁骨下动脉窃血综合征的首选治疗方法。
2.解剖外旁路重建术：包括颈动脉-锁骨下动脉、锁骨下动脉-锁骨下动脉、腋动脉-腋动脉旁路转流术等。
3.针对动脉粥样硬化引起的老年患者：可服用抗凝或抗血小板聚集剂以减少血栓形成和发展。对罕见的由巨细胞动脉炎所致者可采用类固醇治疗。
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