眩晕的发病机理、诊断和鉴别诊断
眩晕(vertigo)是身体空间定位的运动错觉，是对自身或外物旋转、摇晃、升降沉浮、倾倒等的错觉，可并存眼球震颤、平衡障碍、恶心、呕吐、出冷汗、面色苍白等植物神经紊乱表现，见于神经科、内科、耳鼻喉科、眼科等各种疾病。
一、眩晕的发病机理和临床表现
前庭系统包括内耳迷路的末梢感受器、半规管的壶腹嵴、椭圆囊、球囊斑、前庭神经和前庭神经核。前庭神经核通过网状结构中继到延髓网状结构的血管运动中枢及迷走神经背核，反射性导致眩晕、恶心、呕吐、呼吸增快、心血管反应、出冷汗、面色苍白、晕厥等自主神经症状。
大脑皮质的前庭投射区位于颞叶。双侧前庭系统正常活动时，是协调同步的活动。如一侧发生病变，即可导致眩晕，表现为自身或周围景象旋转、摇摆及倾斜等错觉。
由前庭神经核经脑干内侧纵束与各眼球运动核联系，病损时出现眼球震颤。经前庭小脑束达小脑．经前庭脊髓束达脊髓前角，病损时可出现共济失调、平衡不稳及肌张力改变等。
(1)自身或周围物象旋转、摇摆、倾倒、上下左右转动等错觉。
(2)眼球震颤。
(3)面色苍白、出冷汗、恶心、呕吐等症状。
(4)平衡不稳，共济失调。
(5)前庭功能试验及眼震电图等相应的实验室检查异常。
二、眩晕的鉴别诊断
（一）晕厥晕厥是突然的、一过性安暂短意识丧失，伴有昏倒。多于长时间立位或由卧位突然改为立位时出现，也可以由排尿、咳嗽、排便或吞咽等为诱因。昏倒后多于短时间内意识恢复，一般不伴有眼球震颤。
(二)假性眩晕(头晕)主诉为头昏脑胀、头沉、头重脚轻等不适感，无视物旋转、摇晃等运动错觉，无眼球震颤。多不伴有恶心、呕吐等植物神经紊乱症状。多为眼科、内科疾病，神经症或脑外伤等疾病引起，而非前庭系统疾病所致。
常见眩晕
1、梅尼埃病梅尼埃病即美尼尔病，为内耳水肿所致。患病率约为／10万。男女均可发病，发病年龄多为40-50岁。临床表现为突然发作性眩晕、恶心、呕吐、全身冷汗淋漓、面色苍白，可并存眼震，情绪紧张。每次发作持续数分钟至数小时不等，长者可达数天，一般可在1-2d内缓解。可多次反复发作，伴有听力减退、耳鸣、耳内胀满感等。长期发作可致听力严重受损，甚至耳聋。电测听、听觉诱发电位、眼震电图检查可见外周前庭功能受损。除眼震及第八对颅神经受损外，神经系统检查无异常体征。诊断须排除其他神经系统疾病。
2、眼部疾病与眩晕眼部疾病可致眩晕，常见屈光不正、眼肌麻痹、斜视等疾病。其临床表现包括：①轻微眩晕、复视、视力减退；②眼震；③单眼遮盖或闭眼可使眩晕减轻或消失；④客观检查可见眼部疾病的证据。
3、前庭神经元炎前庭神经元炎常见于30-60岁的成人，儿童少见。临床上可见突然发生的眩晕、恶心、呕吐、平衡障碍但无耳鸣和听力下降等症状。病程数周至数月，检查可见眼震及前庭功能低下。发病前可有上呼吸道感染等前驱感染病史。
诊断依据：主要是仅有前庭受损的症状和体征，无耳蜗或其他神经系统受损的体征。检查可见单例前庭功能受损的证据。病愈后很少复发。
4、小脑下后动脉血栓形成小脑下后动脉血栓形成即Wallenberg综合征，常见于中、老年人，多有脑血管病的危险因素。临床可见同侧面部感觉障碍，同侧肢体小脑性共济失调，患侧Horner征，眼震，声音嘶哑，对侧肢体痛温觉障碍。尚可有眩晕、呃逆、恶心、呕吐、吞咽障碍等表现。
诊断主要根据病史和典型临床表现，前庭功能一般正常。头部MRI显示延髓背外侧部异常信号病灶。延髓外侧综合征尚可出现孤立性的眩晕和共济失调，应避免误诊为迷路疾病。
5、小脑卒中小脑卒中在临床上并不少见。主要是小脑出血和小脑梗死。
（1）小脑出血：临床表现为突然眩晕、恶心、呕吐、头痛、轻度
意识障碍、嗜睡。偶可出现眼震，但严重程度不等。神经系统定位体征可不明显，查体可仅见肌张力降低，腱反射降低。头部CT可见小脑出血，并发(或无)梗阻性脑积水表现。
（2）小脑梗死：小脑下部梗死可酷似外周性前庭损害
6、椎基底动脉供血不足椎基底动脉供血不足是老年人眩晕的常见原因。眩晕发作一般突然出现，持续数分钟，常并存其他后循环缺血的神经系统症状。长期的眩晕发作，但无其他症状为椎基底动脉TIA的不典型表现。
椎基底动脉供血不足多见于中、老年人，是短暂脑缺血发作的一种类型，多有脑血管病的危险因家或颈椎病病史。患者往往突然出现眩晕，反复发作。眩晕发作时，患者自觉下肢发软，站立不稳，感觉周围环境摇晃或旋转，尚伴随明显的恶心、呕吐、倾倒发作、视物不清、头痛、运动或感觉障碍，严重患者可有短暂性意识障碍。偶可有耳鸣。前庭功能检查多在正常范围。
7、锁骨下动脉盗血综合征锁骨下动脉在椎动脉发出前发生狭窄或闭塞，患侧上肢活动可致血液从椎基底动脉逆流进入上肢，出现椎基底动脉缺血的表现，如眩晕、晕厥、后枕部疼痛等。患侧脉搏减弱或消失，锁骨下动脉区域可闻及血管性杂音。双侧上肢血压相差2.7kPa(20mmHg)以上。血管造影可证实诊断。
8、多发性大动脉炎多发性大动脉炎为主动脉及其分支的慢性进行性闭塞性炎症，也称为无脉病、主动脉弓综合征。临床以女性多见，任何年龄均可发病，但以青年多见。是一种自身免疫性疾病，因动脉狭窄致椎基动脉缺血时可致眩晕发作。
（1）．头臂动脉型
（2）．胸腹主动脉型
（3）．肾动脉型
（4）．肺动脉型
（5）．混合型
9、脑外伤脑外伤后综合征是指脑外伤患者在恢复期出现眩晕、头晕、头痛、失眠、疲劳、情绪不稳、记忆力减退等表现，眩晕可单独出现，或可并存其他神经系统体征。可能与迷路损伤相关。一般预后较好，常在伤后数天至数月逐渐恢复，但个别患者可持续时间较长。诊断须排除中枢神经系统器质性病变，神经系统检查、神经影像学检查如头部CT、MRI均正常。
10、颅内肿瘤小脑桥脑角肿瘤可致发作性眩晕，以听神经瘤最为常见。表现为眩晕、共济失调、听力下降、耳鸣等，逐渐进展。查体可见患侧三叉神经、面神经、外展神经、听神经受损的表现及小脑性共济失调。腰穿可见脑脊液蛋白高。头部x线可见内听道扩大、骨质破坏。CT、MRl检查可确诊。第四脑室或小脑肿瘤也可致眩晕发作。
11、多发性硬化可见于任何年龄，以20-30岁发病居多。男女之比约为2：3。临床表现较为复杂，少数患者可有眩晕表现，其他表现可见视力减退、感觉异常、共济失调、眼球运动障碍、发作性抽搐、性功能障碍、尿便障碍、出汗异常、手足发凉、情感异常、截瘫和偏瘫等输助检查：脑脊液检查髓鞘碱性蛋白、髓鞘相关糖蛋白抗体水平升高。脑脊液IgG指数、寡克隆带和脑脊液24h合成率异常。
12、眩晕性癫痫前庭性癫痫非常罕见，主要表现为前庭受刺激时出现的发作性眩晕。脑电图可见特征性改变，眩晕为患者的唯一表现，发作时间持续短暂，发作时查体可见眼震；发作后神经系统正常，一般无后遗症。患者尚可有意识状态和脑电图的改变，可见阵发性慢波等异常改变。
眩晕也可为额叶癫痫先兆症状的一部分，但多伴随其他症状。抗癫痫药物治疗有效。
视物倾斜的幻象常为前庭系统病，损害的部位多在脑干，特别是与Wallenberg综合征相关的部位。但外周前庭通路及前庭到大脑皮质的投射亦可偶然受累，后者视物倾斜为前庭癫痫发作的一部分。
13、运动病运动病也称为晕动病。患者在乘车、坐船、坐飞机时出现的头晕、恶心、呕吐、出冷汗、面色苍白等表现，以女性患者常见。这种患者多无眼震。主要是前庭对外界的刺激过于敏感，导致延髓自主神经中枢兴奋。进行前庭功能代偿性训练可使之减轻或消失。
14、颈性眩晕颈性眩晕是指椎动脉的颅外段受到颈部病变影响所致的以眩晕为主的综合征，其特点是眩晕出现在头颈部活动时，可伴有头痛、吞咽困难等症状。
[发病机理]椎动脉发自锁骨下动脉，穿过C6-Cl颈椎横突孔，经寰椎前上突进入枕骨大孔。如颈椎严重骨质增生，头部后仰、旋转、前屈运动时，即可压迫血管或刺激周围的交感神经，导致血管痉挛，出现前庭缺血，表现为眩晕。
病因包括颈椎骨质增生、椎体滑脱或移位、横突病变、颈部软组织病变、先天畸形、外伤等。
[临床表现]可见突然出现的眩晕，多与头颈部体位相关。头颈部向健侧活动时，易于出现眩晕，这是由于患者向患侧转头时患侧椎动脉受压，健侧椎动脉一般可代偿供血。而向健侧转头时，健侧椎动脉受压，患侧椎动脉却不能代偿供血，故产生眩晕。其他体征包括头痛、视力模糊、一过性黑曚、摔倒发作，可见患者转头时突然跌倒，但无意识障碍，可迅速恢复正常。原因是椎动脉受压导致的脑干下行网状结构短暂缺血，肌张力降低所致。其他症状尚有行走不稳、眼震、耳呜、听力下降等。
15、药物中*性眩晕多种药物可致前庭损伤，主要是内耳、位听神经的损伤后出现眩晕。常见的药物包括氨基糖甙类（链霉素、庆大霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素、新霉素、妥布霉素、多粘菌素等）、抗癫痫药（非氨酯、加巴贲丁、拉莫三嗪、妥比酯等）、抗高血压药、镇静药、止痛药等。患者一般可见眩晕、共济失调、走路不稳等。一般在停药后即可逐渐缓解或消失。
16、先天畸形与眩晕Dandy综合征指小脑蚓部发育不良同时伴有颅后窝囊肿，囊肿可与第四脑室相通，多有脑积水。临床上以儿童多见，偶可见于成人。临床表现包括眩晕、恶心、呕吐、共济失调、眼震、烦躁等。常伴有其他畸形，如先天性心脏病等。
17、颅内压低与眩晕颅内压低可致明显的眩晕、恶心、呕吐、畏光等表现，一般多伴有明显的头痛，这种头痛与体位的变化明显相关，即立位时头痛加重，而卧位时头痛明显减轻。诊断主要根据眩晕、体位性头痛、腰穿发现颅内压低于0.98kPa(70mmH2O)。
18、偏头痛与眩晕约25％偏头痛患者表现有眩晕，眩晕可持续数分钟至数小时不等，可在无头痛时单独发生。基底动脉偏头痛除眩晕外，尚并存其他后颅凹症状如视力丧失、复视、共济失调或构音障碍等，这种头痛常见于青少年女性，与月经周期相关，但也可见于其他任何年龄。多数儿童的良性阵发性眩晕和成人良性复发性眩晕是由偏头痛所致。
19、甩鞭伤甩鞭伤(whiplashinjurysyndrome)也称为鞭击综合征。病因是颈椎的过伸性损伤。临床上可见颈部肌肉疼痛、压痛，椎动脉受损症状如头晕、眩晕、耳鸣等；颈神经根症状如放射性疼病；脊髓受损表现如一过性偏瘫，如累及高位颈段脊髓，可出现呼吸骤停。诊断主要根据典型病史。
20、多系统萎缩多系统萎缩是一组神经系统变性疾病，传统的分类包括橄榄桥脑小脑萎缩、纹状体黑质变性、shy—Drager综合征和不能分型的多系统萎缩。多为中老年起病，缓慢发病，逐渐进展，可有眩晕、小脑性共济失调、构音障碍、直立性低血压、性功能障碍等自主神经功能受损表现和帕金森综合征表现。
21、功能性眩晕功能性眩晕由神经症引起，常表现为头晕、站立不稳，无自身旋转、摇晃感。常伴有神经症的其他表现，如焦虑、情绪改变等。无明确的神经系统定位体征。暗示治疗有效。符合上述特点，排除其他器质性疾病，可考虑为功能性眩晕。
22、急性小脑炎急性小脑炎以儿童和青壮年多见，一般可由上呼吸道病*感染等原因所致，突出的表现是眩晕和走路不稳。其他伴随表现包括眼震、语言含糊不清、四肢肌张力降低、腱反射减退、Romberg征阳性，但无病理反射。脑脊液检查可见淋巴细胞轻度增多和蛋白轻度升高。一般预后较好。
3、其他耳蜗前庭神经压迫综合征：一般与耳蜗前庭神经的血管性压迫相关。症状包括反复发生的眩晕，连续性平衡不稳。